歯科疾患総合指導説明書(様式1号)
 私は、ここに記載したことの説明を受け、一連の治療計画に基づく、歯科疾患総合指導に同意します。
患者署名 /   
記入日
治療計画と指導内容

★主訴の処置


★初診時の主な状態・治療方針は左記と下記へ

歯肉炎歯周病
なしあり
軽度中等度重度

★説明資料
パソコン画面による
パネル写真等による
スタディモデル  
★説明内容
歯周病治療について
カリエス治療について
全患歯の治療について  
初診日 : 平成
主訴
傷病名

カリエス急性歯髄炎急性歯根膜炎
急性歯周炎
治療期間の目安
約1ヶ月内2〜3ヶ月内 約半年〜
来院できる頻度
毎日でも週2回位 週1位仕事の都合で
治療について
主訴のみ他に悪い所があれば全て治したい