(患者さんへ) あなたの生活習慣などを把握してこれからの治療を効果的に進めます。

継続的な管理と指導を受けるために必要です、太枠内の必須事項をご記入ください。
●次のことについてお伺いします。 ( にチェック、または該当するものに○か記入を)

1 お口の手入れについて ・歯みがきする時は 起床後 食後(朝・昼・夕) 就寝前

・1回の時間は 分くらい

・歯ブラシ以外の清掃用品は フロス 歯間ブラシ その他

2.喫煙習慣 なし あり

3.睡眠時間 約 時間

4.食生活習慣について

・習慣的飲料物 なし あり

・間食の取り方 不規則 規則正しい あまりしない

5.現在治療中ですか いいえ はい (心臓病・肝炎・糖尿病・高血圧症等)⇒

6.薬を飲んでいますか いいえ はい (薬名・ )