歯と口の治療管理 (B-2号) ◆ 次回検診予定日/平成年月 日岩手県九戸郡野田村28-51-2 村田歯科医院 0194-78-3220

お名前/ 様 ※検診日の1週間前位にに確認のハガキ又はお電話ででご連絡します。

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1 お口の手入れについて・歯みがきする時は □ 起床後 □食後(□朝・□昼・□夕) □就寝前・1回の時間は( )分くらい・歯ブラシ以外の清掃用品は □フロス □歯間ブラシ □その他 2.喫煙習慣 □なし □あり 3.睡眠時間約( ) 時間 4.食生活習慣について・習慣的飲料物 □なし □あり・間食の取り方 □不規則 □規則正しい □あまりしない 5.現在治療中ですか □いいえ □はい (心臓病・肝炎・糖尿病・高血圧症等)⇒( ) 6.薬を飲んでいますか □いいえ □はい (薬名・ )